پوشش اجباری بیمه سلامت به کجا رسید؟

به گزارش راهبرد معاصر؛ با آغاز به کار طرح تحول سلامت در سال ۹۳ مقرر شد پوشش بیمه رایگان برای ایرانیان محقق شود؛ ‌ طرحی که برای پوشش پنج میلیون نفر آغاز به کار کرد و متناسب با این جمعیت نیز بودجه‌ای برای آن در نظر گرفته شد اما، ‌با آغاز به کار این طرح ۱۱ میلیون نفر در سراسر کشور تحت پوشش رایگان بیمه سلامت قرار گرفتند. این درحالی بود که بودجه متناسب با افزایش جامعه آماری بیمه شدگان تغییری نکرد و همین موضوع چالشی شد برای شروع بدهی‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد.

طرح پوشش اجباری بیمه همگانی اما دیگر قرار نیست برای همه افراد به شکل رایگان باشد. پس از آنکه بدهی‌های سازمان بیمه سلامت با افزایش جامعه آماری بیمه‌شدگان رایگانش از ۵ میلیون نفر به ۱۱ میلیون نفر بدون تخصیص بودجه مجدد، افزایش یافت، علاوه‌ بر رفع‌ همپوشانی‌های بیمه‌ای، آزمون ارزیابی وسع راه دیگری بود تا افرادی که خودشان توانایی پرداخت حق بیمه‌ دارند، از پوشش بیمه رایگان خارج شوند؛ حق بیمه‌ای که برای هر نفر سالانه معادل ۵۸۰ هزار و ۸۰۰ تومان است. بر همین اساس با ورود وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی؛ متقاضیان بیمه سلامت، توسط این وزارتخانه و با اعلام رضایت خود درخصوص دهک درآمدی‌شان، ارزیابی وسع می‌شوند و چنانچه در دهک درآمدی اول تا سوم قرار گیرند و یا به عبارتی افرادی که تا ۴۰ درصد حداقل حقوق مصوب شده توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی را دریافت می‌کنند، تمام حق بیمه آنها توسط دولت پرداخت خواهد شد.

سعید نمکی روز شنبه درباره آخرین وضعیت اجرای آیین نامه دولت مبنی بر پوشش اجباری بیمه سلامت و ارزیابی وسع افزود: بر اساس آیین نامه مصوب دولت، اجرای بخشی از این آیین نامه در زمینه ارزیابی وسع و تعیین دهک‌های درآمدی بر عهده وزارت رفاه است و دهک‌های درآمدی توسط این وزارتخانه باید به وزارت بهداشت اعلام شود.

وی ادامه داد: امیدواریم وزارت رفاه تا این هفته دهک‌های درآمدی افراد برای پوشش اجباری بیمه سلامت را به ما اعلام کند.

نمکی گفت: تاکنون دهک‌های اول تا چهارم که باید از یارانه دولت برای پوشش اجباری بیمه سلامت استفاده کنند اعلام نشده است و در حال کار روی این موضوع هستیم. وزیر رفاه نیز قول داد که این کار سریع‌تر به سرانجام برسد و با دکتر شریعتمداری در هیات دولت نیز در این زمینه مذاکره‌هایی انجام دادیم تا به نتیجه برسد.

وی اظهار داشت: وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت مدت‌هاست برای اجرای این آیین نامه آمادگی کامل دارند، اما بر اساس قانون متولی انجام ارزیابی وسع وزارت رفاه است. از زمانی که در سازمان برنامه و بودجه بودم این کار با هماهنگی سازمان آغاز شده بود و انتظار این است که انجام ارزیابی وسع تاکنون به سرانجام رسیده باشد.

طاهر موهبتی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت نیز پیش از این درباره پوشش اجباری بیمه سلامت برای افراد فاقد پوشش بیمه‌ای گفته بود: افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند می ‌توانند با مراجعه به سایت سازمان بیمه سلامت یا دفاتر پیشخوان تحت پوشش بیمه قرار گیرند. بر اساس آمارها حدود ۱۰ درصد افراد در کل کشور تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند و امیدواریم این افراد در بازه زمانی ۶ ماهه پس از اعلام سازمان بیمه سلامت، برای بیمه شدن مراجعه کنند تا از تسهیلات آیین نامه برخوردار شوند. البته اگر افراد شرایط قانونی را در هر بازه زمانی پیدا کنند، سه ماه فرصت دارند که برای پوشش بیمه‌ای مراجعه کرده و از یارانه بیمه سلامت همگانی برخوردار شوند.

معاون بیمه خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت نیز در این رابطه اظهار داشت: هر شخص که فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای است، از زمان ابلاغ آیین نامه اجرایی ارزیابی وسع که در هفته بیمه سلامت خواهد بود، می‌تواند با مراجعه به سایت سازمان بیمه سلامت یا دفاتر پیشخوان از بیمه سلامت برخوردار شود. اگر افراد قادر به پرداخت حق سرانه بیمه نباشند، می‌توانند درخواست ارزیابی وسع کنند. پس از دریافت اطلاعات دهک درآمدی خانوار متقاضی از وزارت رفاه، متقاضی می‌تواند از صد در صد یا ۵۰ درصد تسهیلات دولت در پرداخت حق سرانه بیمه پایه استفاده کند. بر اساس آیین نامه اجرایی مصوب دولت، وزارت رفاه باید حداکثر در بازه زمانی یک ماهه نسبت به اعلام نتیجه ارزیابی وسع متقاضی اقدام کند.

کوروش فرزین گفت: متقاضیان دریافت پوشش بیمه‌ای سلامت اگر از تسهیلات حمایتی دولت استفاده کرده باشند یا به طور اورژانس در مراکز درمانی نیاز به خدمات تشخیصی و درمانی داشته باشند، می‌توانند بدون گذراندن دوره انتظار ۱۰ روزه، دفترچه بیمه سلامت خود را دریافت کرده و از مزایای آن بهره مند شوند. جهت جلوگیری از اینکه افراد فاقد پوشش بیمه‌ای، دریافت دفترچه را به زمان دریافت خدمات موکول نکنند، دوره انتظار ۱۰ روزه جهت دریافت دفترچه بیمه سلامت در نظر گرفته شده است.

هیات دولت به پیشنهاد مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و تایید سازمان برنامه و بودجه، آیین‌نامه اجرایی «بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع» را در جلسه ۲۷ مرداد سال ۹۸ تصویب کرد. انجام ارزیابی وسع بر عهده وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است.

بر اساس آیین نامه مصوب دولت، صد در صد حق بیمه خانواری که بر اساس بررسی وزارت رفاه، درآمدی کمتری از ۴۰ درصد حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار داشته یا بر اساس وضعیت مالی در یکی از دهک‌های درآمدی یک، دو و سه قرار دارند بر عهده دولت است.

همچنین ۵۰ درصد حق بیمه خانواری که بر اساس بررسی وزارت رفاه، درآمدی بین ۴۰ درصد تا صد در صد حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار دارند یا بر اساس وضعیت مالی در دهک درآمدی ۴ قرار دارند بر عهده دولت خواهد بود. همچنین صد در صد حق بیمه خانواری که بر اساس خود اظهاری خانوار یا بررسی وزارت رفاه، درآمدی معادل حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار و بیشتر دارند یا در دهک درآمدی پنج به بالا هستند، بر عهده متقاضی است.

طرح پوشش اجباری بیمه سلامت روز ۱۳ آبان سال جاری با حضور معاون اول رئیس جمهوری آغاز شده و متقاضیان می توانند با مراجعه به سایت سازمان بیمه سلامت یا دفاتر پیشخوان دولت ثبت نام کنند.